这天上午,前阵子复诊了几次的沈老太终于来了。 说起她,这段时间来可是让我没少操心。“胃间质瘤术后”4年,长期体弱,一直以来最困扰的不只是乏力头昏心慌,便秘才是真正的痛,每天肚子胀,老有便意,可每次都是解一点点,永远不成形,看了很多地方,中药西药成药吃的都腻了,一直没取得真正的效果。到现在只能靠“香丹清”对付着,每天解一点点,要是不吃更一点都拉不出来,之前很多药服后矢气频作,却对排便的改善杯水车薪。而且长期服用含大黄、芦荟、番泻叶的成药以及西药中使肠粘膜脱水的药物,肠镜已发现结肠黑变,专家们束手无策,她也心情越加糟糕,整天愁容,睡眠不好,更没有精神了。 2周前她第一次来找我是配胃药,我一见是以前在方便门诊的“熟客”沈老太,一年多未见,本想笑嘻嘻的打个招呼,却见她满脸晦涩之容,面色阴暗无光,眼皮浮肿下垂,双目无神。 “怎么啦,沈奶奶,配药还是看病啊?” “小胡医师,我配个胃药。” “行啊,不过,我看您的脸色不太好啊,现在胃病怎么样啦?” “唉,小胡医师,别提了……” 沈老太一五一十的把近几年的情况说了,我一问一查,心里便有了底。 “沈奶奶,您虽然吃过那么多药没效果,但您没试过我的吧,中医各家各派都不一样,您可以再试一试,要不给我两周时间吧,要还是没效也不耽误您,对吧?” “好的好的,我试试看!”沈老太眼睛都亮了,我考虑再三,开了5贴药,沈老太喜滋滋的带着药回家了。 可是接下来一波三折。2天后沈老太又来了,说排便仍然费劲,依然一点点烂烂的,甚至比吃“香丹青”解得还少,而且头昏的厉害,站都站不稳,胃口全无。我一看方子中用了“附子”,难道又是它搞的鬼? 原来,“附子”性辛温,有大热,能温通一身阳气,这和沈老太面暗舌暗,乏力嗜睡,眼皮浮肿等阴性症状应该相符,理应取效明显。临床上也常有一两剂就明显改善的病例,但也不乏个别病例用了没效反而出现乏力头昏纳差等证,跟沈老太出现的情况很像,只能改方换药,但疗效对比总不如它简单神验。而且即使已经炮制,药典上仍明确指出“附子”有小毒,临床上很多中医对它多有几分忌惮,一些阳虚病证该用不用,以致疗效缓慢或者不显著。 好吧,既然此路不通就改吧。望着老太太信任的眼神,我满怀希望地换了新的思路和方药,可接下来连着2次复诊换方依然疗效不理想,虽然每次只开了3剂,但治便秘用某个思路几天内要有效也该有了。我陷入了沉思,按照辨证,第一次应该最适合,但是服后有不良反应,其他思路的疗效也一般,难道多加几味通便药就有用了吗? “小胡医师,中药好像吃了也没什么效果,要不算了吧?”老太太的眼神充满着失望和无助。 不行,应该还有机会!我不该这么放弃,让老人家继续痛苦下去。 “沈奶奶,您这样,说好试吃两周的中药,让我再试最后一次吧,如果真的还这样,那我们再想想别的办法好吗”就这样,我豁出去又开了三贴药。 结果三天后,沈老太真的来了,就出现了开头一幕,只不过这次满面阴云一扫而空。 “哈哈,小胡医师,这次的药方真灵啊,我才吃了一副,大便就成形了,解的很多很顺畅,这几天不怎么累了,心慌气短走路拖不动腿都好了很多呢,多少年没这么舒服啦!” “太好了,这也多亏了您的信任,才让我有机会给您治好啊,那么就让我为您再调理一段时间,一定会好起来的!” “好的!”满心欢喜的沈老太走了,留下我思虑万千。 上次的方只有7味药,附子、茯苓、白术、白芍、厚朴、枳实、川芎,其实是《伤寒论》里“真武汤”的加减方,本是温阳利水治水肿的方子,却通过加减在这里治疗阳气不足,排便无力量少质烂,精神萎靡,头昏心悸,临床上我已多次验证疗效,但大部分患者都有怕冷或肠胃怕凉,此处却没有,所以容易辨证不清,如果误判为气虚便秘妄用补气药,就会像前一次那样疗效不佳。如果像之前医者未辨证明确就想当然的用润下或泻下,或理气通腑之品,不但易致矢气频作大便难出,凉药耗伤阳气反致病证加重。患者虽无怕冷之象,但长期服“香丹清”等寒凉泻下之药(内含芦荟)伤及脾胃阳气,才为我再次果断选择温阳之法提供了依据,不过奇怪的是,第一次我也用了这几味药,只不过针对心悸、乏力又多加了几味,反致头昏乏力和纳差之变,想来还是配伍不够严谨之故,药多反掣肘,功效不专一,所以中药贵在“精”不在“多”。经方应用至今各家多用原方或稍作加减,一旦药证相应,效如浮穀,这也正是我等中医人追求的目标啊。 话说回来,在辨证论治中,一条思路走了“不通”,而且遇上了其他“麻烦”,还铁了心回头坚持自己的选择,终获良效,还真是不易啊!
根据常见肿瘤的常见早期表现,我国提出了恶性肿瘤的10大早期信号:(1)乳腺、皮肤、舌或身体其他部位有可触及的或不消的肿块;肿瘤的最基本的特点就是肿块,身体各部位出现的肿块都必须引起高度警惕。(2)疣(赘瘤)或黑痣明显变化;如颜色加深、迅速增大、瘙痒、脱毛、渗液、溃烂、出血等,常常是皮肤恶性肿瘤如恶性黑色素瘤、皮肤基底细胞癌的表现,(3)持续性消化不良;长期持续消化不良,经过积极内科治疗效果不佳,要高度警惕胃癌的可能。(4)吞咽食物时梗噎感、疼痛、胸骨后闷胀不适、食管内异物感或进行性吞咽困难;食管癌的典型早期表现。(5)耳鸣、听力减退,鼻塞、鼻衄,抽吸咳出的鼻咽分泌物带血,头前、颈部肿块;为头颈部恶性肿瘤如鼻咽癌的早期表现。(6)月经期不正常的大出血,月经期外或绝经后不规则的阴道出血,接触性出血;常常是妇科肿瘤如宫颈癌的早期表现。(7)持续性嘶哑,干咳,痰中带血;肺癌的早期表现之一。(8)原因不明的大便带血及粘液或腹泻、便秘交替,原因不明的血尿;大便异常是肠道肿瘤如大肠癌的常见表现,血尿是泌尿系恶性肿瘤的常见表现。(9)久治不愈的伤口、溃疡;需要提高警惕,及时查清楚原因。(10)原因不明的较长时间的体重减轻或发热;恶性肿瘤的生长需要消耗人体自身大量营养,引起体重减轻。同时,癌细胞分泌的癌性物质常常会导致人体发热。原因不明的长时间体重减轻和发热常常是恶性肿瘤的表现。出现以上症状必须及时咨询医生,如果是恶性肿瘤,尽量做到早期发现和早期诊断,为治疗赢得宝贵时间。
张先生今年36岁,2天前单位体检发现“肿瘤指标”甲胎蛋白(AFP)升高,上网一查,甲胎蛋白升高提示得了肝癌,身体一贯健康的张先生,开始觉得头晕乏力,精神紧张,寝食难安,肝区隐隐作痛,赶来门诊就诊。那么问题来了:什么是肿瘤指标(肿瘤标志物)?是抽血化验到癌细胞的意思吗?为什么要查肿瘤指标?肿瘤指标升高是不是肯定就有肿瘤了?可不可以明确是哪个部位的肿瘤?还要做什么别的检查吗?让我们来逐一看看这些问题。什么是肿瘤标志物(tumor markers,TM)肿瘤标志物是指在肿瘤发生和增殖的过程中,由肿瘤细胞合成、释放或者是机体对肿瘤细胞反应而产生的一类物质,这些物质在血液、体液及组织中可检测到,达到一定的水平时能提示某些肿瘤的存在。肿瘤标志物高与查到癌细胞是两回事,也不一定是代表患有肿瘤!血清肿瘤标志物分类为什么要查肿瘤标志物?我们知道,早期诊断是治愈肿瘤的关键;而有些肿瘤标志物的升高往往早于临床症状的出现,因此肿瘤标志物有助于早期发现肿瘤迹象,早诊断、早治疗,从而提高疗效。比如,我们国家70年代以后在上海等地,通过对大量人群的甲胎蛋白普查,曾检出不少肝癌特别是小肝癌患者,使很多病人得到了及时手术切除的机会。肿瘤标志物还能用于以下方面出现肿瘤症状或可疑肿物后的鉴别诊断肿瘤生物特点和疾病阶段的判断肿瘤治疗后的疗效观察和判断预后提示肿瘤的复发、转移肿瘤标志物升高是不是肯定就有肿瘤了?答案是不一定。肿瘤标志物不仅存在于恶性肿瘤中,也存在于良性肿瘤、胚胎组织、甚至正常组织中;肿瘤的诊断不能单独依靠肿瘤标志物的检查,需要由临床检查、影像检查、内镜检查或手术探查等综合判断,而病理诊断是肿瘤诊断的“金标准”。肿瘤标志物筛查结果判读肿瘤标志物检查阴性: 患相关恶性肿瘤的概率相对较低; 如有家族史、癌前病变或有症状,仍需定期复查,结合其他检查;肿瘤标志物检查阳性: 检测可能有假阳性或患良性疾病; 优先考虑复检,复检仍阳性者进一步检查; 指标轻度升高,不要轻下结论,持续观察肿瘤标志物的动态变化,如进行性升高,患恶性肿瘤的概率比较高; 中重度升高或多项指标持续升高,提示肿瘤发生的可能性很高,必须尽快做医学影像学和细胞病理学等检查; 不同医院检验科仪器、试剂各不相同,参考值不一定一样,因此,不能随意比较不同医院测量值的高低。除了恶性肿瘤,引起肿瘤标志物升高的其他因素包括:良性疾病,如炎症性疾病:肝脏良性疾病时,AFP、CA19-9、CEA会升高;肾功能衰竭时β2-微球蛋白及CA15-3、CA19-9、CEA和PSA会升高;风湿病时CA19-9浓度可增高;生理变化:妊娠时AFP、CA125、HCG会升高;不良习惯:吸烟、酗酒;检查引起:屡次进行直肠指检后,PSA值可升高;服用某些药物;饲养宠物;此外,抽血过程中的污染、抽血引起的红细胞破裂、标本保存不当、试剂差异及检测欠规范等因素也会干扰检查结果。肿瘤标志物升高了,可不可以明确是哪个部位的肿瘤?有时可以,但多数不能单凭借肿瘤标记物来明确,还需要结合其他检查。一种肿瘤标记物往往与多种恶性肿瘤有关,以下是一些常见的肿瘤标记物及其所提示可能有肿瘤发生的脏器:CA19-9 胰腺;胃肠道和肝胆CA15-3 乳腺;肺、卵巢、肝CA242 结直肠、胰腺、卵巢CA72-4 胃;卵巢、胰腺、乳腺CA125 卵巢;子宫、胰腺、肝、肺CA50 胰腺、乳腺、肺、胃肠道和肝胆同样,一种肿瘤也可能有多种肿瘤标记物升高,比如胰腺癌的患者可能CA19-9、CA242、CA125等同时升高。肿瘤标志物正常,是不是就排除了肿瘤?答案仍然是否定的。有的肿瘤从始至终肿瘤标志物都不会升高有的肿瘤标志物在早期正常,疾病发展到一定程度才会升高肿瘤标志物种类很多,还有很多还在研究中,检查不可能所有指标都查到。 常见肿瘤标志物的临床意义 常见肿瘤的标志物检测肿瘤首选标志物补充标志物肺癌CYFRA21-1、CEA、NSE CA125、CA19-9、CT等肝癌AFPCA125、CA19-9等乳腺癌CA15-3、CEAhCG、CT、铁蛋白等胃癌CA72-4CEA、CA19-9、CA125等前列腺癌PSA、f-PSA直结肠癌CEACA19-9、CA125、CA724等胰腺癌CA19-9CEA、 CA125、CA724等卵巢癌CA125CA72-4、CEA、hCG等睾丸肿瘤AFP 、 hCGCA125 、 CEA等作者介绍沈晔华复旦大学附属肿瘤医院微创治疗中心 中西医结合科 副主任医师擅长肝癌、胰腺癌、胆囊癌、肝转移癌、大肠癌、胃癌、乳腺癌等的微创治疗 门诊时间:肿瘤微创治疗专家门诊:周二下午中西医结合专家门诊:周五下午
今天,一位让小二“牵肠挂肚”的患者王阿姨终于来复诊了,一坐下赶忙量了下血压,“120/80!”,唉,终于长舒一口气。 我们见惯了高血压,而低血压其实也很多,大多数以身体瘦弱的女性为主,经常站立头昏头晕,乏力气短,若月经量多更加重,有的伴贫血,有的不明显。王阿姨就是这么一位,收缩压长期在90mmhg以下,有时还掉到60/40mmhg左右,看过很多专家直摇头,有时特别难受就输点液,每天昏昏沉沉,疲惫不堪。 一月前有次感冒后她就一直不舒服,一动就出汗,汗后怕冷,又累又昏,两腿发软,站也站不住,胃口睡眠都不好,大便解不出。三周前不知听谁介绍找到了小二这里,老公扶着进来的,一量血压,“60/35mmhg”,这么低!还看么?虽说临床见到血压临界附近也很多,很多病患也能正常生活,有些中药调理后虽然血压变化不大,但症状能改善不少。不过如此之低症状还明显的,还真是头回见,还是转到急诊去吧,要不然休克了咋办?小二劝了劝,可王阿姨并不“领情”,说之前也有这么低的时候,看了很多医院,都没办法,这次是真心诚意来找我的。那好吧,话都说到这份上了,就挑战一下吧。好不容易说清楚利害关系做足沟通之后,小二静下心细细端详:瘦弱,面色晄白,乏力,怕冷,头昏,腿软站不住,舌淡苔薄白微腻,脉细软,这是“真武汤证”啊(小二之前有文章写过该方的案例),汗多怕冷又心慌,试试“桂枝加附子汤”吧。思定开方,另外又查了血,没有贫血,别的也正常,再三嘱咐随诊事项后才敢让其回家。 可惜现实终究不会顺利,中途王阿姨复诊了几次,疗效并不好,有次收缩压居然降到了55mmhg以下,真心有点怕。可王阿姨虽然又累又愁,却还是投给我鼓励的眼神:“小胡医师,好多人都说你不错,我再吃吃看吧”,看着病人如此信任,反倒小二不好意思了,每次心惊胆战地开方,又时不时地劝转诊,就这样过去了两周。 就在小二以为王阿姨应该不会来了,结果上周她又来了,这次脸上居然带着光,说哪也没去就光吃中药,出汗也好些了,累也好点。我一瞧,“桂枝加附子汤合玉屏风散”,这正是一张素体阳气不足,营卫不合导致汗多或汗出怕冷乏力的千古名方啊,对于临床许多体虚乏力易感冒易汗出怕冷,且脾胃不足胃口不佳的患者都有不错的效果,方证对应,就是它了,续方! 然后就回到了开头一幕,今天王阿姨是自己走进来的,一进来就笑盈盈地坐下看着小二,还饶有兴致地和别的病友聊起了天,愁眉苦脸烟消云散,待血压一量:“小胡医师,太谢谢你啦,我可是好多年没这么正常的血压了呀!”“没事,这主要多亏您对我有信心啊”。就这样小二为其继续调理头昏排便余症,心里悬着的石头总算落了地。 虽然挑战还算成功,可小二回想起来还是心有余悸,医学存在风险,虽然一片真心想看好病,但这样的例子还是少一点好。不过中医并非世人所想只能调慢病,完全是可以治急重症的,这点小二一直都深信不疑。中医治病虽是个案,不存在普遍的方法,也很难用现代科学解释,但千百年的经验总结形成的辨证观和整体观,已经非常成熟且更符合当今世界个体化整体化诊疗的需要。至少这一次,王阿姨凭着信任和执着守住了希望。 我们常说对待病患“有时治愈,常常帮助,总是安慰”,而小二还想加一句:多点希望。
疑难杂症胃病一则按理说胃病不算什么疑难杂症,现代医学使用胃镜作为检查金标准对大部分胃部疾病都能明确诊断并且给予治疗对策,不过查归查,治归治,临床上也碰到了太多即使查的很清楚,诊断非常明确的疾病,西医西药也依旧疗效一般,所以中医中药传统技术的作用就在这时发挥出来了。 患者孙某,男,47岁,是本人在贵州黔东南帮扶期间接诊的病人,退伍老兵,做点小生意,凌晨三四点起床,经常怕冷易累,但不抽烟喝酒也极少,不太熬夜失眠,自觉体质尚可,未查出一般的器质性疾病和老年病。当然当地食辣伤胃还是免不了。 接诊前一个月,开始突然胃痛隐隐,同时老是呕吐,食入即吐,最重那几天喝温水也吐,空腹饱腹疼痛并无规律,而且也不算很严重,排除消化道出血,经过当地人民医院按急性胃炎诊治后疼痛稍好转,但呕吐几乎没改善,然后又去州人民医院(当地三甲水平)住院查了胃镜也只是普通的慢性浅表性胃炎,然后输液口服药到后来州中医院也用过中药,均未见呕吐减少,后来经朋友介绍来我帮扶单位就诊。 待我面诊时,胃痛已基本消失,唯呕吐仍发,稍减轻,有时为干呕,天气转凉时加重,且服中药期间头昏乏力。带了州里人民医院和中医院的住院检查和用药记录,胃镜浅表性胃炎,仔细查看也确实没看到食管炎和其它明显的迹象,呕吐虽多,电解质正常,其它能做的检查基本无异常。西医治疗常规的拉唑一类,莫沙必利,达喜,以及抗感染等都用了,也就是抑制胃酸,保护胃粘膜,增强胃排空,所以胃痛是改善了,但呕吐仍有,会不会是神经性的呢?这就不好说了,很多人突然受凉后引起的胃痉挛伴随呕吐,或者神经性的打嗝,跟这道理差不多。但是关键是即使胃粘膜损伤有限,多种药物仍然不效,又该怎么办? 让我用中医思路看看,患者面色晦暗,怕冷,舌暗苔白厚腻,脉沉细,大便长期不成形夹杂未消化食物,一派阳虚夹痰湿之象。水饮痰湿可阻碍清阳之气上荣脑窍,头昏乏力也就好解释了,可为啥吃了中药仍没改善呢?前方中医开的是香砂六君佐以燥湿及消食之品,看似也知化湿重要但其效不显,中医认为湿为阴邪无阳不化,现在痰湿未化就用健脾补气之品不但于病无益还易致气机阻滞更加不易痰湿祛除。临床上经常看到因痰饮瘀邪瘀滞气机造成神疲乏力滥用补益药而加重病情的例子,实为不懂辨证误人也。 思路已定,温阳化湿和胃,如何选方呢?我联想到金匮要略有云:心下有痰饮,胸胁支满,目眩,苓桂术甘汤主之。心下即是胃脘,胃中痰湿,此方温化之功可期。于是拟方下图所示,原方加半夏砂仁化湿和胃止呕,生姜性温,为止呕圣药。患者恐为敏感体质,药量少可减少肠胃负担,以免不同药物相互打架而非协同作用,这也正是经方魅力所在。 服药次日患者又来复诊,说呕吐症状较前明显好转,也没有胃痛,拍舌苔如下(抱歉首诊时未想着做此记录,忘了拍照)可见白腻苔已基本消失,舌暗也好转,药证相应自然好转神速,三天后患者复诊诉诸症未发,本人建议仍应继续调整方子用药,但患者自觉无碍,要求先停药一段时间再说,也就先这样了,这里的老百姓确实在慢病意识上确实还是欠缺的,阳虚体质并未改变彻底,以后类似寒湿症状恐怕还会出现。